Opowieści z oddziału intensywnej terapii Podczas porannego obchodu stanęliśmy przed klasycznym wyzwaniem diagnostycznym. Keith miał siedemdziesiąt lat i w stanie ciężkim przewieziono go na nasz oddział z innego szpitala. Podczas rutynowej operacji usunięcia znamienia na skórze coś poszło nie tak. Anestezjolog zauważył, że serce Keitha nie bije regularnie. Ciśnienie było w pewnym momencie bardzo wysokie, a następnie niskie; pod koniec zabiegu, by je utrzymać, konieczne były duże dawki leków, w tym adrenaliny. Zaobserwowano, że kostki i stopy Keitha posiniały. Były niemal czarne. Przypuszczano, że tkanki nie są dostatecznie dobrze ukrwione. Kiedy jednak zbadano tętno w okolicach kostki, wszystko na pozór było w porządku: krew z tętnic głównych płynęła prawidłowo, tętno, choć nieregularne, było mocne. Zjawisko takie zdarza nam się niekiedy obserwować na przykład w wypadku cukrzycy lub poważnych infekcji. Główne tętnice działają wówczas prawidłowo, ale zakłóceniu ulega praca mniejszych naczyń krwionośnych. Z początku podejrzewano, że to coś związanego z sercem. Być może podczas operacji nastąpił zawał? Możliwość tę wykluczyło jednak od razu badanie krwi i EKG. Inne pomiary, takie jak echokardiografia, wskazywały z początku na osłabienie funkcji narządu, zanim jednak pacjent trafił na OIOM, stan serca zaczął już powoli wracać do normy. Po pewnym czasie doszliśmy do wniosku, że serce na scenie wypadku odgrywa najprawdopodobniej jedynie rolę przypadkowego gapia. Był to tak zwany ciekawy przypadek. Jeżeli kiedykolwiek trafisz do szpitala, strzeż się, by nie zyskać takiej etykietki – zazwyczaj oznacza to bowiem, że nikt nie ma zielonego pojęcia, co ci naprawdę dolega. Bezradność lekarzy opisuje wprawdzie jeszcze inne, bardziej fachowe słowo: przymiotnik „idiopatyczny”, w rzeczywistości jednak etykietka „ciekawego przypadku” to najgorsze, co może nam się przytrafić. Na ogół oznacza ona to samo co przypadek idiopatyczny, tyle że z fatalną prognozą. Etykietkę przypina się pacjentom, którzy nie mieszczą się łatwo w tradycyjnym systemie praktyk medycznych. Sztuka medycyny spoczywa na fundamentach wzniesionych kilka stuleci temu. Lekarz analizuje informacje o historii choroby pacjenta, zwracając baczną uwagę na charakterystyczne objawy. Następnie zbiera myśli i stawia diagnozę wstępną. Po przeprowadzeniu odpowiednich badań diagnoza się potwierdza lub zostaje odrzucona. Mimo że w odniesieniu do niewielu pacjentów można zastosować ściśle prawa tej logiki, jest to prawdopodobnie dla sztuki medycznej dość rozsądna rama. Za moich czasów kształcenie medyczne dzieliło się na dwa odrębne, wzajemnie niezależne etapy. Trzy pierwsze lata stanowiły okres studiów teoretycznych, podczas których zatrudniani przez uniwersytet naukowcy wykładali nam przedmioty takie jak biochemia, anatomia i fizjologia. Byli najczęściej świetnymi badaczami, w dydaktyce jednak, trzeba przyznać, sprawdzali się nie najlepiej. Potem następowały lata praktyki klinicznej. Młody adept medycyny przechodził pod opiekę prawdziwych lekarzy. Lekarze roztaczali wokół siebie aurę władzy, prestiżu, bogactwa i pewności siebie. Uczyli nas, jak leczyć pacjentów. Wszystko to zdawało się mieć niewielki związek z naukami, jakie w ciągu poprzednich trzech lat nam wpajano. Najważniejsze było postawienie poprawnej diagnozy. To na polu diagnostyki dowodzono swojej wyższości, prawdopodobnie dlatego że skutecznych metod terapii przed końcem drugiej wojny światowej wciąż było niewiele. Leczenie, w porównaniu z diagnozą, było kwestią drugorzędną. Problemy, takie jak osamotnienie, rozpacz czy ból chorego, w ogóle nie przystawały do wiedzy, którą nam przekazano. Jak sobie poradzić z umieraniem? O tym nikt nie wspominał. Szczytem osiągnięć w medycynie do dzisiaj pozostaje poprawne postawienie rzadkiej diagnozy, takiej, jaka znajduje się zazwyczaj na ostatnim miejscu wśród możliwych przyczyn. Na czwartym roku studiów udało mi się na przykład zdiagnozować kwashiorkor, chorobę, która jest wynikiem skrajnego wygłodzenia i dotyka wielu mieszkańców w krajach Trzeciego Świata. U mojej pacjentki wyniszczenie spowodowała przyczyna bardziej prozaiczna w naszym kręgu kulturowym – nowotwór. O lekarzach, którzy potrafią zdiagnozować najtrudniejsze przypadki, krążą legendy. Mój przypadek był niezwykle rzadki. Nie stwierdzono go w Australii nigdy wcześniej. Lekarze, którym udaje się postawić rzadką diagnozę, jeszcze długo żyją w legendach i anegdotach. Pamiętam opowieść o takim, który przyglądając się połyskującym paznokciom pacjenta, zdołał zdiagnozować niedrożność dróg żółciowych. Zauważył, że chory
Tagi:
Ken Hilman
